Ale kritizuje se, že síť nemocnic, kterých máme přes 180, je příliš hustá. Myslíte, že je péče poskytována efektivně?
Ano, máme moc nemocnic. Po komunismu jsme se rozhodli, že jsme všichni na stejné úrovni a zrušili jsme centralizaci. Tedy krajské a fakultní nemocnice, které byly odborně nadřazeny okresním. Nyní neexistuje žádné nařízení, že by kdekoliv nemohli léčit cokoliv. Každou chvíli je v bulvárních plátcích zpráva: unikátní operace kdesi na okrese nebo na ještě nižší úrovni. To je hloupost. Přirozená centralizace musí být. Někde vzniká spontánně, jako například v západních či jižních Čechách. Ale kupříkladu v Praze, Brně, Ostravě je již na jednom místě trochu moc nemocnic. A pak existují zařízení, kdesi pod okresními nemocnicemi, jejichž smysl je mi utajený.
Není problém sehnat ke každé posteli pacienta. Kdyby člověk pečlivě prošel jakoukoliv nemocnici, mohl by asi polovičku pacientů propustit do domácího ošetřování. Ale u nás je zvykem v nemocnici ležet, a že je to drahý špás, je jiná věc. Ale to je problém politický. Každý chce mít u sebe maličkou nemocničku v malém městečku, i když je asi lepší jet dvacet kilometrů do okresního města do kvalitnější nemocnice, kde bude lepší vybavení, víc lidí, víc zkušeností.
Naší bolestí je, že zdravotní péče jde za pacientem. Máme dané dojezdové časy sanitek. Ale když někdo chce bydlet na samotě uprostřed přírody, platí za to tím, že tam sanitka do pěti minut prostě nedojede. Navajo indiáni v Arizoně také nepočítají, že k nim sanitka dojede rychle.
Exministr Leoš Heger se pokoušel ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami síť nemocnic restrukturalizovat. Bohužel se projekt nepovedlo dokončit.
Něco přece. Naneštěstí pan ministr zratil po akci Děkujeme, odcházíme kredit a schopnost ještě něco dokázat. Ale vznikají kupříkladu centra excelence. Takže například komplexních cerebrovaskulárních center, která mají všechno vybavení na veškerou péči o cévní onemocnění mozku, je nakonec v republice deset. Což je absolutně logické, protože republika má deset milionů obyvatel, takže máme jedno centrum na milion lidí. Vznikají komplexní onkologická centra, kardiochirurgická. V některých oblastech se centralizace daří, ale jde hrozně pomalu a jaksi škobrtavě. A vždycky ten, kdo se do centra nedostane nebo na něj nemá vybavení či personál, by chtěl status získat. Takže se asi budou centra rozrůstat, protože republika je malý rybník a všichni mají někde kamarády. A my jsme zvyklí věci řešit přes známé a ne přímo.
Měly by podle vás nemocniční ale i ambulantní sféru racionalizovat pojišťovny, když péči pro své klienty nakupují?
Přesně tak. Rozhoduje ten, kdo drží peníze. Ale bohužel pojišťovny také fungují na politickou zakázku. A politici zavedené pořádky nezmění. Bojí se, že nebudou zvoleni, pokud by nemocnici zrušili. My doktoři to určitě taky měnit nebudeme, protože bychom si řezali větev sami pod sebou. To je hloupost. Takže správně by to měly dělat pojišťovny. Ale jednak mají politické zadání a jednak je systém tak složitý, a je tak svízelné ho měnit, že asi ani ony nemají správnou razanci. Ale snaží se po malých krůčkách. A evoluce je vždy lepší než revoluce.
Česká lékařská komora začala zase hrozit, že rostou počty lékařů, kteří odcházejí kvůli nízkým platům za prací do zahraničí. Je to podle vás velký problém?
I hloupý Honza šel do světa, ne? Vrátil se se zkušenostmi, uměl jazyky a získal půlku království. Po škole by měl jít pomalu každý povinně na zkušenou. To je jen dobře. Naučí se jazyk, uvidí něco jiného. I když se nevrátí všichni, je to nesmírně cenné. Kdo chce poděkovat a jít na chvíli ven, tomu bych výjezd s radostí podepsal.
Lékařů máme dost. Jejich nedostatek vyrobilo nařízení o pracovní době, které vymyslela EU. Tam, kde dříve stačilo pět doktorů, je jich nyní potřeba deset. A kvůli tomuto nařízení je zdánlivý nedostatek doktorů všude v Evropě. Protože musí domů po práci. Nesmí pracovat déle jak šest hodin v jednom tahu a déle jak 42,5 hodin týdně. Pořád je někdo doma a odpočívá, a proto jich není dost na to, aby poskytli potřebnou péči.
A jak řešíte, jestli se komplikovaná operace protáhne přes šest hodin?
Podle zákoníku práce bych měl přestat operovat a práci přijde dodělat někdo jiný. Už vidím, jak říkám pacientovi, zákrok bude dlouho trvat, ale nebojte, na sál přijde místo mě někdo další. Přináší to s sebou fantastické kuriozity. Kamarád z Holandska mi vyprávěl, že měl odpoledne absolutní ojedinělost k operování. Kolega se na operaci strašně těšil. Asistovat mu měl rezident z jiného oddělení, který byl právě u něj na kolečku. Ale po půl hodině, kdy ještě vůbec nevěděli, jak se bude případ vyvíjet, kluk najednou ze sálu odešel. Známý poslal sestru, ať se jde podívat, jestli mu třeba není špatně. Nebylo, byl v šatně a převlékal se, že jde domů, že mu skončila směna. To je absurdní. V Německu přijde pan profesor, protože tam se na něj tato nařízení na rozdíl od Česka nevztahují, a připraví si sám přístup do hlavy, tedy to, co by měl dělat sekundář, aby se učil. Potom přijde odpočatý sekundář, asistuje mu při resekci nádoru, a pak zase odejde. A ránu látá pan profesor, protože mladý doktor má už zase odpracované hodiny.
Ale to jsou přece věci, které systém prodražují a snižují jeho efektivitu?
Ano. A tím, že zmizelo deset tisíc hodin v zaškolení chirurga, nevychováváme dostatečně kvalitní lidi. Teď je rezidentů všude hrozně moc, takže nemají co na práci. Existuje plno odborných článků, jak zkrácení pracovní doby poškodilo péči o pacienty. Ale na to nikdo neslyší, jde přece o péči o pracující. Jsme na stejné úrovni jako dělník u pásu, unavíme se a chceme domů a chceme být co nejméně v nemocnici.
Neurochirurgie je špičkový obor. Registrujete o ní velký zájem mezi mediky?
Už ani tolik ne. Dříve se tady dveře netrhly. Teď si lidé snadno spočtou, že je to složitý, svízelný obor a v této zemi není na soukromou praxi. Všichni fungujeme jen v nemocnicích. Na druhou stranu, vidím v evropské asociaci, že je dost Čechů, kteří po škole odešli a dělají si rezidenturu v Německu, Anglii. Doufejme, že se někteří vrátí, až si dodělají atestace.
Podniky si stěžují, že se snižuje kvalita absolventů v podstatě všech stupňů škol. Pociťujete tento propad i v medicíně?
Ano. Jak je politika, že každý musí být vysokoškolákem, už není medicína tak atraktivní. Je zjevné, že nevydělá tolik peněz jako práva či byznys. A je to dlouhé studium, nejprve šest let na škole, pak tři až pět let atestace. Člověk pak může začít něco budovat až v pětatřiceti, přitom jeho spolužáci právníci již mají zajetou praxi a slušně vydělávají. Ale stále jsou mezi mediky lidé, pro které je tato profese vším, baví je a dávají jí hodně. A to jsou osvěžující momenty.
Opět se začalo diskutovat o povinném členství v České lékařské komoře. Jak se díváte na její fungování?
Myslím, že by se mělo zachovat povinné členství, ale komora by se měla chovat jako cech. A ne jako odbory anebo jako politická síla. Směřování komory, jak ji vede její představenstvo, mi nekonvenuje. Je tam moc odborářství.
Zajímavé je, že je komora zaměřené hodně nalevo, nemyslíte?
No, přesně, měla by být naopak pravicová, protože levicové jsou odbory. Komoru kdysi ovládl Lékařský odborový klub (LOK) a od té doby je taková.
Na stránkách časopisu komory se rozhořel v poslední době boj jednotlivými lékařskými odbornostmi souvislosti s plánovanými změnami v organizaci atestací. Chápete, proč mezi sebou tak bojují?
To je logické, jde o peníze a prestiž. Na vzdělávání byla vyčleněna miliarda korun, a tu chtěla komora, fakulty, a bohužel to prohrál IPVZ, původní doškolovací ústav. Předtím byl náš systém perfektní. Ale zrušili jsme ho. A opět se prosadil princip, že jsme všichni stejní a všichni můžeme vyučovat. Teď je systém roztříštěný.
Jak se díváte na návrh, že právo školit by měla mít všechna pracoviště?
Opět všichni všechno a všem. V zásadě je to obor od oboru, malé na méně místech, velké na více pracovištích. Systém poctivých akreditací by to vyřešil snadno. Ale náš původní centralizovaný systém nám ostatní země záviděly. Fungoval dobře. I forma dvou stupňů atestací měla něco do sebe. Exministryně zdravotnictví Součková zavedla asi 80 oborů. Vždy se věnovala léčbě kyslíkem, hyperbarické komoře, takže i na ní zavedla specializaci. To není nikde na světě. Představte si, že byste absolvovala tuto atestaci. Co byste řekla v zahraničí? Já jsem doktorka přes kyslík? To by se vám všude vysmáli.
Některé obory si asi dost chrání, kolik lidí na ně půjde?
Určitě. Ale vůbec to není systémové. Například, jestli někdo půjde na neurochirurgii, u nás závisí na tom, zda konkrétní šéf zrovna někoho potřebuje nebo ne. Jestli ho pak dokáže i k profesi vychovat, už se nikdo neptá. V zahraničí je většinou daný počet, kolik lidí se může na daný obor vzít. Byl jsem v Americe na superprestižním pracovišti a ti věděli, že mohou vzít dva rezidenty ročně. Přihlásilo se sto lidí a vybrali se dva. Víc jich vzít nesměli a méně také ne. A stejně to funguje i jinde. U nás ne.
České zdravotnictví asi potřebuje ještě daleko více změn, nemyslíte?
Komunismus byl tak na hlavu postavený, že musel mít aspoň logistiku slušnou, aby přežil. Takže deset krajů na deset milionů obyvatel bylo dobře. Deset okresů do jednoho kraje po sto tisících obyvatel také mělo logiku. Jeden okresní špitál na těch sto tisíc lidí. Na to přijde i hlupák. Ale my jsme se po revoluci rozhodli, že bylo všechno špatně a všechno jsme zrušili. A nechali jsme to přirozenému vývoji, protože nám bývalý pan prezident řekl, že všechno vyřeší neviditelná ruka trhu. Ale v medicíně ruka trhu zase tak úplně nefunguje.
Pacient neví, co mu je a jakou léčbu potřebuje. Je na lékaři, co všechno mu předepíše, udělá, kam ho pošle. Spotřeba asi není problém?
V každém oboru máte relativní indikace. Máte třeba dáno, že diabetes začíná s glykémií nad sedm. A když potřebujete víc pacientů, řekne se, že je hranicí šest a půl. Najednou máte plno pacientů a můžete léčit. U nás jsou relativní indikací výhřezy plotýnek. Lze je léčit konzervativně nebo operovat. Dokud se na ně v Praze specializovala jen naše klinika, operovalo se jich 250 za rok. Teď se jich operují tři tisíce. Pacientům se neuškodí, ale mnohdy by jim šlo pomoci i bez operace. A nejlepší operace je žádná operace.
Podobné to asi je například u syndromu karpálního tunelu?
To také. Jsou pracoviště, které jich udělají skoro tisíc za rok. Je to rychlá operace. I když jste pomalá, za pět minut budete hotová. Ale když je pacient dobře indikovaný, je to nesmírně efektivní operace. Kolik jich ale je v Česku zbytečných, však odhadnout nedokážu.
Má podle vás medicína za každou cenu léčit akutní příznaky pozdních stádií nevyléčitelných pacientů?
Většinou si lidé v posledních dvou týdnech života vyberou všechno, co do pojištění vložili za celý život. Dostanou například pátou řadu cytostatik týden před smrtí. To je ale špatně. O postupu se musí uvažovat realisticky a je potřeba určité soucítění. Postupy, o nichž mluvíte, a které se nejčastěji objevují u onkologicky nemocných, zavánějí totiž dystanázií, tzv. zadrženou smrtí. Nejenže je to drahé, ale pro nemocného to není ani dobře. Problém je v tom, že v Česku asi neumíme důstojně umírat. I otázka umírání musí být záležitostí selského rozumu a empatie, kdy hledáme, co je pro konkrétního člověka to nejlepší. Nemá smysl u nemocného, kdy již víte, že to nedopadne dobře, začínat s léčbou. Opak bývá mnohdy milosrdnější a lepší řešení.
