Česká republika se v žebříčku výskytu nádorových onemocnění řadí u mnoha diagnos na přední místa ve světě. Příčin tohoto stavu je celá řada – na jedné straně se naše životospráva, nekvalitní stravování a kouření odrážejí ve vysokém výskytu některých nádorů, jako je rakovina plic nebo nádory konečníku a střeva, na druhé straně zvyšuje výskyt nádorových onemocnění vyšší průměrný věk obyvatel a častější záchyt nádorových onemocnění díky lepší diagnostice. Je zřejmé, že nádorová onemocnění jsou pro společnost závažným problémem, jehož váha bude nadále růst.  

Dnes představují nádorová onemocnění 23 % z celkové úmrtnosti a jsou také druhou nejzávažnější příčinou nemocnosti ekonomicky aktivní části obyvatelstva. Ročně je evidováno 33 tisíc případů pracovní neschopnosti způsobené onemocněním rakovinou. Celkově tvoří ztráty národního důchodu, vydané na léčbu, hospitalizaci, nemocenské dávky a invalidní důchody 8,3 miliardy Kč ročně (SZÚ).
Jak s těmito trendy bojovat? Jednoznačně správným směrem je podpora prevence, osvěty a časné diagnostiky. Například Národní onkologický program zavazuje k popularizaci primární prevence na veřejnosti, zlepšení diagnostické činnosti a podpoře programů pro skríning karcinomu prsu, děložního čípku a konečníku. Cílem programu je zasadit se o komplexní informovanost a představení veškerých možností léčby. Ministerstvo zdravotnictví se při zužujícímu se rozpočtu snaží prostředky vynakládané na léčbu banálních onemocnění přesměrovat na léčbu opravdu závažných nemocí. Léčba však může přinášet leckdy více škody než užitku, proto je třeba brát v úvahu nejen prodloužení života, ale také jeho kvalitu a náklady na léčbu nežádoucích účinků.
Současné metody léčby onkologických onemocnění
V současnosti je ve vyspělých zemích 70% nádorů diagnostikováno ve stádiu, kdy nejsou přítomny vzdálené metastázy a nádor je léčen lokálně pomocí chirurgie (odstranění), radioterapie (ozařování) a následně zajišťovací celkovou léčbou, která likviduje případné zbývající nádorové buňky. Bez důkladné a maximální možné likvidace nádoru je naděje na vyléčení malá. Lokální léčba je obecně mnohem účinnější a také šetrnější než léčba vzdálených metastáz. U té se jedná spíše o paliativní péči, jejímž cílem je zmírnění příznaků nemoci a prodloužení pacientova života, než samotné vyléčení. Chemoterapie využívá působení chemických látek (cytostatik), jenž brání dalšímu dělení nádorových buněk. Cílená (biologická) léčba je sice více cílená na nádorové buňky, často však postihuje i buňky zdravé a její nežádoucí účinky jsou též závažné. Metody podpory imunitního systému pacienta (imunoterapie), které by byly účinné a zároveň šetrné, jsou velmi slibné, ale zatím pouze na prahu klinického použití. Mezi vedlejší zdravotní komplikace těchto typů léčby tak patří jako dočasné problémy (ztráta vlasů, průjmy, snížení imunity, anémie, sterilita), tak trvalé (jako je postižení srdce a plic, zhoršení sluchu nebo poškození nervů projevující se například brněním končetin).
Pouze s mírnou nadsázkou se dá říci, že bez lokálního odstranění nádoru není vyléčení. V lokální léčbě hraje prim chirurgie. Druhým nejčastěji používaným způsobem je ozařování neboli radioterapie. Ta se dá použít jak samostatně, tak v kombinaci s léčbou chirurgickou. Zarážející je, že v ČR je léčeno radioterapií pouze 35-40% nemocných, zatímco v EU nebo USA se jedná průměrně o 60%. Příčinou tohoto stavu je horší dostupnost radiační léčby (dnes zaviněna spíše personální situací než nedostatkem kvalitních přístrojů), upřednostňování takzvané systémové léčby a snad vyšší podíl pokročilejších stadií nádorových onemocnění, kde má ozařování menší význam.
Ve prospěch současné radioterapie
Radioterapieje v současné době jednou z nejúčinnějších metod léčby onkologických onemocnění, jejímž cílem je zničení nádoru a co nejmenší poškození zdravé tkáně. Ozařování lze kombinovat s chirurgickou léčbou či chemoterapií, nebo může být samotným léčebným postupem u pokročilých neoperovatelných nádorů.
Pro provádění vysoce kvalitní radioterapie je třeba splnit několik předpokladů. Musí být známo, jak je nádorové onemocnění rozsáhlé a kde přesně je nádor umístěn. K tomu slouží moderní zobrazovací metody – výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), ultrazvuknebo pozitronová emisní tomografie(PET). S velmi podrobnou znalostí rozsahu onemocnění lze ozáření zacílit s velkou přesností. Dále tyto přístroje slouží k diagnostikování nádorů v časnějším stadiu a tak jsou jedním z pilířů kvalitní léčby onkologických onemocnění. V současnosti již dochází ke zlepšením v této oblasti a lze tak předpokládat další zvýšení počtu onemocnění zjištěných v raném stádiu choroby a doufat ve větší využití moderní radioterapie. Druhou podmínkou je možnost vykreslení dávky okolo nádorového ložiska s co nejmenším ozáření okolních zdravých orgánů. Třetí podmínkou je potom zajištění přesnosti vlastního ozáření (to znamená přesné uložení nemocného pod ozařovací přístroj).
Moderní metody v radioterapii
Přestože současné lineární urychlovače umožňují v porovnání s lety nedávnými mnohem lepší vykreslení dávky okolo nádoru, nedokáží prozatím usměrnit dávku za samotným nádorem. Vždy je tak částečně ozářena i zdravá tkáň pacienta v oblasti za nádorem. V 90. letech 20. století dochází k rozvoji moderních přístupů jako je radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT – Intensity Modulated Radiotherapy), kde je nádor ozařován svazky s proměnlivou intenzitou, či technik stereotaktické radioterapie Tyto techniky představují velmi přesné a intenzivní ozáření menších nádorů, zpravidla v několika dávkách a dalším významným snížením ozáření mimo oblast nádoru.Fyzikální vlastnosti fotonů se ovšem ani u těchto moderních metod nemění a zdravé tkáně tak nejsou radiace zcela ušetřeny. Využití stereotaktické radioterapie je navíc omezeno pouze pro malé nádory.
Naděje je v protonech
Jednou z možností šetrnější léčby jepokročilejší forma radioterapie – ozařování protonovými částicemi. Svazek protonů má tu výhodu, že dokáže předat minimální dávku záření před nádorem, maximální dávku v oblasti nádoru a nulovou dávku za ním. Úspěšnost protonové léčby dosahuje u některých typů onemocnění (např. nádorů oka) až 96%, zásadní výhoda však spočívá právě v minimalizaci vedlejších účinků a souvisejících komplikací. Cílení maximální možné dávky přímo do nádorem zasažené oblasti současně pomáhá násobit léčebný účinek a snižuje celkový počet nutných dávek. Tím se zkracuje délka léčby a související nároky na pacienta. Především se však nemusí obávat rizik souvisejících s léčbou. Stejně jako v případě radioterapie probíhá ambulantně,pacient tedy není hospitalizován, ale pouze přichází na pravidelné, zhruba půlhodinové návštěvy po dobu 1-7 týdnů, v závislosti na typu onemocnění. Procedura je zcela nebolestivá, většina nemocných odchází po výkonu domů. Léčba je vhodná pro všechny typy onemocnění, kdy je nádor spíše lokalizován – pacient nemá pokročilé, metastazující onemocnění (ve výjimečných situacích lze i v takovémto případě o této léčbě uvažovat). Mimořádně dobré účinky lze pozorovat u dětských pacientů, kde léčba konvenčními metodami chemoterapie a radioterapie může představovat velké riziko dlouhodobějších zdravotních komplikací, dále u zhoubných nádorů oka, nádorů ležících v oblasti páteře, nádorů v oblasti báze lební, prostaty, hlavy a krku či nádorů plic, kdy má poškození zdravé tkáně zpravidla dlouhodobé následky.
Jaká je cena zdraví?
Současná měřítka léčby se bohužel příliš nezabývají následnou kvalitou života, pacient se někdy nedozví, že jej čekají potíže s inkontinencí, krvácením, neschopností polykat tuhou stravu či ztráta sexuálního apetitu. Některé z těchto potíží přetrvávají trvale a velmi stěžují další život a představují nemalou zátěž pro státní rozpočet v podobě nutných dalších nákladů na léčbu, ošetřovatelskou péči, nemocenské dávky apod.
Jednou z nejčastěji uváděných námitek proti protonové terapii je vysoká nákladnost této léčby. Zde je nutné uvést, že největší komplikací léčby je nevyléčený nádor. Náklady na nevyléčené onkologické pacienty jsou přibližně pětinásobně vyšší než náklady na léčbu samotnou. Důvodem jsou opakované hospitalizace, opakované operace, opakované kůry chemoterapie, potřeba paliativní léčby i terminální péče. Pokud srovnáme čistě náklady na léčebný proces, představují protony třetinu nákladů na konvenční chemoterapii. Cena je jen o něco vyšší než u moderních metod radioterapie – rozdíl v nákladech na protonovou léčbu a jiné moderní formy ozařování je tak relativně malý, zvláště v kontextu celkových nákladů na boj s nádorovým onemocněním. Protonová terapie snižuje potřebu následné léčby a péče, zvyšuje šanci na vyléčení nemocných a tak se jeví ze všech uvedených metod jako nejpříznivější.
Cena onkologické léčby
Z čeho se skládají náklady na onkologickou terapii? Náklady na onkologického nemocného se skládají z nákladů na vstupní vyšetření, primární onkologickou terapii (chirurgickou, radioterapeutickou a systémovou), nákladů na paliativní léčbu v případě recidiv a nákladů na léčbu komplikací (bezprostředních či pozdních). Vstupní vyšetření umožňují volit správné léčebné postupy – v onkologii to znamená, že za cenu relativně nákladných vstupních vyšetření (MRI cca 5000 bodů/Kč, PET/CT cca 30000,- Kč ) se indikuje či neindikuje terapie, jejíž náklady se počítají ve stovkách tisíc korun. Je tedy zřejmé, že důkladné vstupní vyšetření (provedené včas) se z hlediska plátců vyplatí. Náklady na onkologickou terapii je nutno brát jako celek a uvažovat efektivitu dané metody a to, jak se odrazí na celkových nákladech. Pro objasnění stavu je nutno uvést, že zdravotní pojišťovny vynaložily na léčbu novotvarů v roce 2010 celkem 16,657 mld. Kč (UZIS 2010). Náklady na radioterapii ročenka UZIS neudává, ale lze je dohledat ve zprávě VZP z roku 2010, kde činily 1,159 mld. Kč. Při přibližně 60% počtu pojištěnců se tedy roční náklady na radioterapii pohybují okolo 1,9 mld. Kč ročně, což činí 11.5% celkových nákladů na onkologickou terapii. Náklady na léčbu komplikací, zejména dlouhodobých, dohledat nelze, protože jsou obsaženy v nákladech na jednotlivé odbornosti jiné než onkologie.
Cenu protonové terapie jako nejpokročilejší modality je nutné porovnávat s cenou nejmodernějších radioterapeutických technik, jako je IMRT či tzv. RapidArc či V-MAT terapie. V porovnání s těmito technikami je protonová terapie v průměru o 20-30% dražší. Je nutné si ovšem uvědomit, že protony v sobě nesou potenciál ke snižování celkového počtu nutných ozařovacích dávek. Toto uvažované snížení se v dohledné době blíží až 50%, což znamená, že se cena protonové terapie může v řadě případů dostat na částky nižší než pro konvenční radioterapii.
Dalším argumentem je srovnání nákladů se zahraničím. Příkladem mohou být náklady na léčbu karcinomu prostaty. Udávané náklady se v USA pohybují od 60000,- USD (1200000,- Kč) za terapii. PTC Praha tuto léčbu poskytuje pro klienty z ČR díky nové technologii za cenu přibližně poloviční. Podobně to platí i pro ostatní diagnosy.
Nezanedbatelnou součástí argumentace je prokázaně nižší množství nežádoucích účinků po protonové radioterapii ve srovnání s konvenční, fotonovou. Komplikace po léčbě jsou jak bezprostřední, které vyžadují často nákladnou podpůrnou péči vyžadující hospitalizaci, ale zejména trvalé, které v řadě případů vyžadují léčbu doživotní. Kvantifikace nákladů na takovou léčbu komplikací je obtížná. Není však možné tento aspekt protonové terapie opominout.
Nové léky a technologie musí splňovat určitá nákladová omezení, jinak by se pro zdravotní systémy stal růst nákladů neudržitelným. Toto řeší tzv. QALY analýzy, tedy analýzy toho, kolik stojí pro daný nový lék nebo technologii získání jednoho roku kvalitního života pro léčeného klienta. V Evropě je uznávanou hranicí 3-násobku HDP na hlavu, tj. v českých podmínkách přibližně 1,5 mil. Kč na jeden získaný rok kvalitního života (ač se tato částka zdá být vysokou, je nutno uvést, že řada nových léčiv hrazených ze zdravotního pojištění, tento parametr překračuje). Pro protonovou terapii bylo provedeno několik QALY analýz, z nichž nejznámější je analýza Lundkvistova (Lundkvist et al., Acta Oncologica, 2005). V této analýze byly náklady na 1 QALY pro čtyři různé diagnosy vyčísleny na 10130,- EURO, což je pro novou technologii jednoznačně akceptovatelný výsledek. Naše vlastní výpočty vedly k podobným závěrům.
Protonovou léčbu tedy považujeme v kontextu celkových nákladů na onkologickou péči, potenciálu k jejímu dalšímu zlevňování, šetření nákladů na léčbu nežádoucích účinků, potenciálního šetření výdajů na léčbu dříve nevyléčitelných nemocí a QALY analýz za cenově akceptovatelnou metodu.
Kam dálv onkologii?
Protonová léčba nabízí menší riziko v průběhu celého procesu ozařování, a současně vyšší kvalitu života po ukončení léčby. Představuje tak jednu z nejúčinnějších a současně ekonomicky přijatelnou cestu k uzdravení onkologických pacientů. Vzhledem k uvedeným skutečnostem lze očekávat strmý vzestup počtu nemocných indikovaných pro tento typ léčby. Léčba je značným přínosem nejen pro pacienty, ale i pro stát, který šetří část nákladů na následnou léčbu a na péči o nevyléčené nemocné. V onkologii proto nastal čas objektivně posoudit existující možnosti a začít vybírat tu nejlepší.
8.11.2012

autor: Ivana Plechatá


Další články

Na přehled všech komentářů