Jednou z momentálně a intenzivně řešených otázek v rámci onkologie je problematika rostoucího počtu nových molekul a jejich využití u různých diagnóz versus ekonomická situace ve zdravotnictví.
Obor onkologie zaznamenal v posledních 20 letech obrovský pokrok v léčebných výsledcích nádorových onemocnění. Pokrok je viditelný ve všech oblastech léčebných přístupů, ale i v diagnostice. Významný posun je v přístrojovém vybavení zobrazovacích metod, endoskopických přístupech, v laboratorním vybavení biochemických i hematologických laboratoří, v histopatologickém vyhodnocení preparátů nádorových tkání, zcela nově vznikly metody imunohistochemických a molekulárněgenetických vyšetření.
To vše vede k přesnější identifikaci typu nádoru, stanovení prediktivních i prognostických faktorů a určení rozsahu onemocnění, stanovení stagingu. Přesná diagnostika a klasifikace nádorového onemocnění se stává odrazovým můstkem pro určení míry rizikovosti nemoci a předurčí i terapeutický postup. V onkologii používané léčebné modality se stále zdokonalují jak v oblasti chirurgických přístupů, tak radioterapie i farmakoterapie.
To vše v důsledku vede ke zlepšování léčebných výsledků v podobě prodloužení doby do progrese onemocnění i zlepšování celkového přežití pacientů s maligními nádory. S tím ovšem samozřejmě narůstají náklady na léčbu pacientů. Vzniká kontroverze mezi cílem poskytnout pacientům v současné době nejlepší terapii s nejlepšími léčebnými výsledky a schopností rostoucí náklady uhradit.
Vzniká tak problém pro indikujícího lékaře, pro zdravotnické zařízení, kde lékař pracuje, i pro plátce zdravotní péče. Pro lékaře onkologa, který cítí maximální odpovědnost za nemocného a výsledek jeho léčby, je povinností poskytnout nejlepší známý terapeutický postup. Plátce pak vidí především náklady s tímto postupem spojené. Ideálním by byl vzájemný konsensus všech participantů na péči.
Základem pro správně vedenou a kontrolovanou léčbu byl vznik 13 komplexních onkologických center. Tato centra jsou vybavena adekvátní moderní technikou v oblasti diagnostiky, chirurgické léčby, radioterapie i farmakoterapie, a jedině zde může být nákladná léčba realizována. Centralizace vysoce specializované péče v onkologii má jednoznačně opodstatnění. Pacientům se věnuje tým zkušených specialistů, který je zárukou kvalitní péče a správné indikace nákladné terapie, včetně řešení komplikací terapie až do úrovně intenzivní péče.
Onkologové byli opakovaně napadáni, že nákladnou péči indikují nemocným, kteří již z této terapie nemají prospěch, kteří nejsou v dobrém biologickém stavu, že neznají své léčebné výsledky, že nepostupují podle mezinárodních doporučení a zásad správné lékařské praxe, především v oblasti farmakoterapie.
Odpovědí je skutečnost, že Česká onkologická společnost ČLS JEP pravidelně vydává „Modrou knihu“, která je standardním vodítkem v léčebných postupech nádorových onemocnění. Tyto zásady vycházejí z výsledků velkých randomizovaných mezinárodních klinických studií a z guidelines evropských a amerických onkologických institucí. Pacienti indikovaní k biologické terčové terapii jsou vedeni v lékových registrech, kde je přesně identifikována jejich nemoc, jejich stav a způsob terapie. Tyto registry jednotlivých biologických preparátů jsou průběžně zpracovávány (každého půl roku) a jsou základem statistického vyhodnocení léčebných výsledků, bezpříznakového přežití i celkového přežití. Soubory pacientů v ČR dosahují minimálně srovnatelných léčebných výsledků, jakých bylo dosaženo v registračních studiích jednotlivých preparátů terčové terapie.
Onkologové splnili požadavky plátců péče na racionální, účelnou a kvalitní léčbu nákladnými preparáty. Kde jsou stále rezervy, to je počet pacientů léčených nákladnou terapií. Odhady prevalence jsou u jednotlivých indikací podstatně vyšší oproti skutečnosti. Čísla ukazují podléčenost u většiny diagnóz, kde je indikována nákladná léčba. Pravděpodobně ne všichni pacienti jsou referováni do center k nákladné léčbě, někteří nemocní odmítají opustit svoje dosavadní regionální pracoviště, důvodů bude asi více.
Jak to řešit? V budoucnosti je nutné stále více podporovat spolupráci center s regionálními onkologickými pracovišti ve formě společných léčebných protokolů, společných indikačních seminářů, vzdělávacích akcí. Zvládnout logistiku předávání nemocných. Cílem je, aby všichni nemocní měli rovný přístup i k náročné a nákladné péči.
Tady však vzniká další rozpor. Pokud pacient přichází do centra, je zde léčen nákladnou léčbou, není úhrada jeho péče od plátců cílena na toto konkrétní pracoviště.
Nárůst počtu pacientů z roku na rok je evidentní a je dán růstem incidence maligních nádorů, ale i růstem prevalence onemocnění, pacienti přežívají déle, dožívají se dalších relapsů onemocnění, které vyžadují další léčbu. Dožívají se dalších malignit, není výjimkou nemocný se dvěma, třemi i čtyřmi malignitami, které jsou opět nově léčeny. Tím samo pracoviště generuje nárůst počtu pacientů.
K tomu pak přibývají další nemocní z regionálních onkologií v historické spádové oblasti, ale i z jiných regionů, kteří si vyberou pracoviště mimo svoji spádovou oblast a chtějí, tak jak mají právo, najít si svého lékaře třeba z Prahy, Brna, Plzně atd. Tím narůstá počet léčených v některých centrech nad únosnou mez. Plátci totiž poskytují platbu pro zdravotnické zařízení vypočtenou jako paušál z platby předchozích let. Nikoli však navýšenou o adekvátní statisticky podložený nárůst incidence a prevalence nemocných, ale snížený na částku, která odpovídá sumě, kterou plátce může poskytnout vzhledem k tomu, kolik vybere peněz v daném roce. Čím méně vybere, tím méně vyplatí. Objektivních důvodů pro nižší výběr je asi celá řada a vyplývají z celkové finanční situace státu (růst nezaměstnanosti, stárnutí populace atd.). Pak zůstává i další otázka, jestli vždy a ode všech vybrat peníze umí. To je na posouzení k tomu určených odborníků.
Opakovaně byla Česká onkologická společnost ČLS JEP vyzvána k vymezení standardní a nadstandardní léčby. To je v onkologii naprosto nemožné. Veškeré schválené terapeutické postupy uvedené v „Modré knize“ jsou standardní a musejí být všem dostupné.
Je potřeba upozornit i na problém, který je v ČR specifický. Řada preparátů nákladné péče je dávno schválena evropskými schvalovacími institucemi, ale v ČR čeká na schválení a způsob úhrady řadu měsíců, což je zcela nepochopitelné. Pokud dostupné materiály stačí pro evropskou instituci, proč nestačí pro českou? Proč proces trvá tak dlouho a léčba je pro českého onkologického pacienta z tohoto důvodu dostupná o mnoho měsíců později? Onkologický pacient nemá času nazbyt.
Naprosto zásadní ve financování onkologické péče je přesun prostředků na terapii na pracoviště, kde léčba pacienta probíhá, tedy platba za pacientem. Tak aby byl pacient léčen tam, kde si určí a zvolí a kde mu zvolený postup může být kvalitně poskytnut.
Na závěr je nutné zdůraznit, že problém úhrady péče je věcí každého z nás. I ti, kteří jsou nyní zdraví, mohou být zítra pacienty onkologického pracoviště. A ti, kteří se dnes snaží maximálně omezovat prostředky pro zdravotní péči, ji budou třeba zítra sami potřebovat. Pak už to nebudou jen čísla, ale tvrdá realita boje o vlastní život nebo život někoho blízkého. A kolik tento život stojí?
autor:
