Nemocnice obhajují tuto praxi, jednak tím, že je normální v dodavatelsko- odběratelských vztazích poskytování slev či bonusů, ale také tím, že díky těmto příjmům „navíc“ jsou schopny udržet i ztrátové obory a pokrýt další výpadky příjmů (např. vzrůstající DPH, energie apod.).

Ačkoli je argumentace nemocnic z jejich pohledu pochopitelná, už je méně pochopitelná z pohledu ostatních hráčů na trhu a také z pohledu systému veřejného zdravotního pojištění.

Nadšení nemohou být plátci – tedy zdravotní pojišťovny. Praxe bonusů je totiž postavena na principu, že nemocnice levně nakupují a draze vykazují právě plátcům zdravotní péče. Ačkoli se zejména VZP zatím tváří, že bonusy jsou běžná a nezávadná věc, raději rychle přepisuje číselníky u těch položek (např. v kardiologii), kde zpětné bonusy dosahovaly desítek procent. Otázkou také je, jak je tato praxe blízká nemocnicím, ústavům a dalším zdravotním či sociálním zařízením, která potřebují podobný sortiment zboží, ale zdaleka nemají takovou vyjednávací sílu a objemy dodávek. Možná právě proto, se vůči netransparentním nákupům vymezila Asociace českých a moravských nemocnic, která sdružuje právě ta menší zařízení. Že jsou zpětné bonusy noční můrou i dodavatelů, konstatoval ve svém únorovém článku v LN prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků Palát, který tuto praxi pokládá za obchodně, ale i účetně na hranici zdravého rozumu i legality.

To, co může být v jedné situaci posílení příjmů pro poskytování zdravotní péče, to může být v jiném případě pokus či dokonce faktické zneužívání fondů veřejného zdravotního pojištění. Bonusy jsou totiž v účetnictví připsány do kolonek „ostatní výnosy či příjmy“ a nelze tedy zaručit, že tyto peníze jdou vždy a výhradně na léčebné účely. I když budeme věřit, že tyto peníze jdou na léčbu pacientů, je tato praxe defektní z pohledu fungování systému veřejného zdravotnictví, a to z několika důvodů.

Zpětné bonusy pokřivují, už tak pokřivené ceny a výši úhrad v nemocniční praxi. Jaké ceny „referencují“ nemocnice v rámci kultivace DRG? Pochybuji, že jsou to ceny „po slevě“. K těm už se nemocnice těžko zpětně vracejí, a je otázka, zda manažer nemocnice ví, za kolik nakupuje. Zprůměrované vykazované ceny jsou tedy vyšší, než ve skutečnosti jsou. Je zajímavé, jak se mnozí zapřísahají neobchodním a neziskovým charakterem zdravotnictví, ale obchodní bonusy (i ve výši desítek procent) si vždy zdůvodní.

Otazník je také nad etickou stránkou věci. Příkladem může být sociální zařízení, které zprostředkovává svým klientům „nákup“ léků a zdravotnických prostředků. Dodavatel nabídne takovému zařízení bonus či slevu. Je etické, aby tento bonus použil provozovatel takového zařízení pro péči o všechny své klienty, nebo aby ho vrátil těm konkrétním klientům, kteří už předtím za své léky zaplatili „běžnou cenu“? To, co nám přijde samozřejmé v případě konkrétních lidí (tady vrátit bonus konkrétním klientům), by nám mělo připadat samozřejmé, i pokud jde o fond veřejného zdravotního pojištění. Stále u nás ale funguje pravidlo, že ze státu (v tomto případě z veřejného) krev neteče. Chtělo by se dodat: „Teče, a už dlouho…!“

Dalším příkladem vyvracejícím „normálnost“ bonusů může být poskytnutí veřejné dotace na konkrétní sociální či zdravotní projekt. Příjemce dotace má ale ještě řadu dalších bohulibých projektů, na které se mu ale nedostává peněz. Dohodne se proto se svými dodavateli na zpětných bonusech (vykáže v dotaci ve fakturách více, než v reálu utratil) a peníze použije na další potřebné projekty. Většina poskytovatelů dotace by pravděpodobně takové chování realizátora označila za podvod a rozdíl by musel být vrácen.

Platí tedy, že to, co se může zdát výhodné z pohledu jednotlivé nemocnice, z hlediska systému může být pohromou. Stačí, aby si některá zařízení „vyzobávala“ ty lukrativní obory s nadhodnocenými výkony (a také se to děje).

Z toho plyne, že systém zpětných bonusů ve zdravotnictví by měl skončit. Platby by měly přesně odrážet náklady zdravotnických zařízení na péči a manažeři by měli soutěžit v hospodárnosti, kvalitě a efektivitě vůči veřejným fondům a zejména pacientům, ne ve výši bonusů a malé domů.